Dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Tytuł

Miejsce pracy

Telefon *

E-mail *

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Kraj

Dane służbowe

Stanowisko

Firma / instytucja

Miejsce pracy

Warsztaty

K/1 USG gałek ocznych i oczodołów - poziom podstawowy (8:00-10:00)

Cena

Prowadzący

dr n. med. Ewa Strzemecka

K/2 Klasyczna laseroterapia siatkówki w czasach iniekcji doszklistkowych (10:00-11:00)

Cena

Prowadzący

prof. dr hab. n. med. Anna Święch

K/3 Rak podstawnokomórkowy (BCC) - rozpoznanie i wybór metody chirurgicznej (11:00-12:00)

Cena

Prowadzący

dr n. med. Radosław Różycki

Zestawienie opłat

Forma płatności

Dane do faktury

Chcę otrzymać fakturę VAT

Rodzaj płatnika

Firma / instytucja

Osoba fizyczna

NIP *

Nazwa firmy *

Imię *

Nazwisko *

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

Osobny adres e-mail do wysyłki faktury

Uwagi

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez InspireCongress Sp. z. o.o. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Sokolnicza 5/80, 53-676 Wrocław moich danych osobowych zawartych w formularzu rejestracyjnym w celu i zakresie niezbędnym do rejestracji na konferencję organizowaną przez InspireCongress Sp. z o.o

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez InspireCongress sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Sokolnicza 5/80, 53-676 Wrocław moich danych osobowych w postaci adresu poczty elektronicznej w celu przesyłania mi informacji marketingowych dotyczących produktów i usług oferowanych przez InspireCongress sp. z o.o. za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną

Formularz rejestracji

Dane osobowe

Dane służbowe

Warsztaty

Zestawienie opłat

Forma płatności

Dane do faktury

Uwagi